Mastectomie

Une mastectomie devrait être effectuée si :

• La tumeur est grande par rapport à la taille globale du sein. Lorsque la tumeur est très volumineuse, une chimiothérapie peut être administrée avant la chirurgie afin de réduire la taille de la tumeur. Si la tumeur répond à la chimiothérapie, une chirurgie mammaire conservatrice est alors possible. En règle générale, si plus de 1/8 du volume du sein doit être excisée, le résultat esthétique après le traitement (chirurgie mammaire conservatrice et radiothérapie) sera assez mauvais, principalement en raison des effets de la radiothérapie.
• Mastectomie prophylactique (voir ci-dessous) : le sein est enlevé avant qu'un cancer ne se développe. Ce traitement est recommandé pour les femmes ayant une forte prédisposition génétique au cancer du sein.
• Tumeurs multifocales : deux tumeurs malignes ou plus sont présentes dans différents quadrants du même sein, ou une tumeur maligne est entourée par des lésions satellites, ou  s’il y a une grande surface de tissu dysplasique, ou encore s’il existe de multiples zones de carcinome in situ.
• La patiente a déjà été irradiée : chez les patientes qui ont été traitée pour certaines formes de leucémie ou chez celles qui ont déjà subi une chirurgie mammaire conservatrice du sein associée à un traitement de radiothérapie et qui sont, par la suite, confrontées à une récidive.
• Comorbidités sévères : chez les femmes âgées ou ayant une pathologie cardiaque, vasculaire ou pulmonaire grave, ou encore chez celles présentant une combinaison de ce qui précède, il est prudent d'effectuer une procédure courte. Si la totalité du sein est enlevée, on peut être sûr qu'aucune chirurgie supplémentaire ne sera nécessaire.
• Une tumeur s’est ulcérée à la peau (plaie ouverte).
• Une femme choisit d'avoir une ablation complète de son sein.

Malheureusement, pour de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein, une mastectomie est tout de même nécessaire. Heureusement, nous nous sommes éloignés de la mastectomie radicale classique et dans la majorité des cas, une mastectomie radicale modifiée est réalisée.
Une chirurgie encore moins radicale peut être proposée à certaines patientes, en fonction de leur tumeur:

• Une mastectomie d’épargne cutanée implique la résection de la plaque aréolo-mamelonnaire avec la glande mammaire sous-jacente, mais la préservation de l'enveloppe cutanée. Souvent, la glande peut être retirée par une incision périaréolaire. Dans certains cas,  une courte incision verticale supplémentaire sera pratiquée au niveau de la ligne de médio-aréolaire pour retirer toute la glande.
• Une mastectomie avec préservation de l’aréole permet de conserver l'enveloppe cutanée et l'aréole, mais sacrifie le mamelon. Une incision verticale faite sur la ligne médio-aréolaire est prolongée jusqu’à environ  1 cm au-dessus du sillon sous-mammaire, afin de protéger cette structure anatomique importante. Le mamelon est ensuite enlevé avec la glande mammaire sous-jacente.
• Dans de nombreux cas de mastectomie prophylactique, une mastectomie sous-cutanée est réalisée, permettant de conserver l'ensemble de la plaque aréolo-mamelonnaire. Les incisions peuvent être faites au niveau de la ligne de médio-aréolaire, dans le sillon sous-mammaire ou suivant un tracé de réduction mammaire/mastopexie.

Type de mastectomie ou élimination partielle de la glande	Structure anatomique qui est retirée
	Glande mammaire	Mammelon	Aréole	Peau du sein	Ganglions lymphatiques axillaires	Muscle pectoral	Ganglions lymphatiques mammaires internes
Mastectomie radicale élargie	X	X	X	X	X	X	X
Mastectomie radicale (Halsted)	X	X	X	X	X	X
Mastectomie radicale modifiée (Madden & Patey)	X	X	X	X	X
Mastectomie simple	X	X	X	X
Mastectomie d'épargne cutanée	X	X	X
Mastectomie avec préservation de l'aréole	X	X
Mastectomie sous-cutanée	X
Segmentectomie, Quadrantectomie	Partiel			+-
Tumorectomie	Petit fragment

Dessin 1: Steps in an areola-sparing mastectomy. (a) skin incision for an areola-sparing mastectomy, splitting the areola into two halves and extending to about 1 cm above the inframammary fold; the nipple will be removed. (b) an elliptical skin island of the free flap is fit within the mastectomy skin edges. (c) this skin is used in the second procedure to reconstruct the nipple by means of a modified C-V flap technique. (d) after removal of redundant free flap skin, the wound edges are closed to restore the round shape of the areola and finish with a vertical infra-areolar scar. The new nipple still needs to be pigmented by tattooing during a short third session.

En fonction des souhaits des patientes,  de la taille et de la forme du sein, une mastectomie d’épargne cutanée peut être combinée à une réduction de l'enveloppe cutanée ou à un lifting de la poitrine.

Afin d’obtenir le meilleur résultat esthétique avec une reconstruction immédiate, il est important de préserver le sillon sous-mammaire, les muscles pectoraux et l'enveloppe cutanée au cours de la mastectomie. Si l’une de ces structures anatomiques est touchée, elle doit être réparée avant d’introduire un implant ou des tissus autologues.

Si l’enveloppe cutanée est insuffisante, le problème doit  être traité lors de la reconstruction. Dans une reconstruction immédiate par tissus autologues, la peau peut être remplacée par une palette cutanée appartenant au lambeau. Dans le cas d’une reconstruction par implant, la surface cutanée supplémentaire nécessaire doit être recrutée par expansion progressive des tissus.

Lorsqu’une patiente demande une reconstruction mammaire secondaire (donc après avoir subi une mastectomie), le chirurgien doit évaluer les dégâts causés par la mastectomie ainsi que les effets d’une éventuelle radiothérapie sur la paroi thoracique. Une chirurgie d’exérèse initiale agressive, une dose de radiothérapie élevée (ou une sensibilité à cette dernière importante), la multiplication des tentatives de reconstruction par différentes techniques et l’absence de la plaque aréolo-mamelonnaire sont autant de facteurs qui rendent la reconstruction plus difficile et qui influencent défavorablement le résultat final. 

 

Exemples des types différentes de mastectomie:

Figure 1: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie radicale modifiée sans reconstruction.

Figure 2: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente après mastectomie d’épargne cutanée et reconstruction mammaire immédiate par tissus autologues. La reconstruction du mamelon doit encore être effectuée.

Figure 3: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie avec préservation de l’aréole  et une reconstruction mammaire immédiate par tissus autologues.

Figure 4: représentation schématique et photographie de la même patiente qu’à la figure 3, après reconstruction du mamelon et tatouage de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Figure 5: représentation schématique et exemple clinique d'une patiente qui a subi une mastectomie sous-cutanée par une incision sous-mammaire. Elle a bénéficié d’une reconstruction mammaire autologue différée par la même incision au cours d’une seconde intervention.

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