Segmentectomie et quadrantectomie dans le cadre de la chirurgie conservatrice du sein

L’ablation de tumeurs malignes de plus grande taille peut être effectuée de différentes manières : soit le sein est complètement excisé (mastectomie), soit seule la partie affectée est largement excisée (chirurgie mammaire conservatrice).

La possibilité d’effectuer une chirurgie conservatrice dépend de plusieurs facteurs.

Des études récentes démontrent cependant que même avec une marge saine de résection suffisante, une chirurgie mammaire conservatrice associée à une radiothérapie pourrait entraîner un risque légèrement accru de récidive locale, comparée à une mastectomie. La survie à long terme étant similaire dans les deux groupes étudiés.

L'incision cutanée est réalisée en regard de la tumeur, puis la tumeur est excisée avec une marge de tissu mammaire sain. Il est évident qu’avec les tumeurs de plus grande taille, il persiste un petit risque que la tumeur n'ait pas été complètement retirée. C’est pourquoi la partie excisée est analysée par un pathologue. Ce médecin fixe les tissus, les coupe en tranches fines, les colore et les étudie au microscope afin de vérifier si les marges du tissu sont exemptes de tumeur. Ce processus prend généralement au moins une semaine.

Une seconde procédure est parfois nécessaire si la tumeur n'est pas complètement retirée. Une fois que la tumeur a été complètement excisée, le sein doit être irradié. Cela a pour but d’éradiquer toute lésion microscopique satellite  indétectable qui pourrait être entrain de se développer dans le tissu mammaire restant. L’association de la chirurgie à la radiothérapie peut entraîner des degrés variables de déformation du sein restant, selon la sensibilité de chacun à l'irradiation. 

Figure 1: Chirurgie conservatrice du sein: exemples de déformation après segmentectomie et réactions variables à la radiothérapie post-opératoire.

Si la lésion est grande ou le sein petit, la quantité de tissu qui doit être retirée peut être relativement grande par rapport au volume de la poitrine. Dans ce cas nous utilisons les termes segmentectomie (ablation d'un segment de la poitrine, fig. 1) ou quadrantectomie (ablation d’un quart de la poitrine, fig. 2). Dans de tels cas, une chirurgie correctrice pourra être considérée ultérieurement en raison des irrégularités importantes de la forme de la poitrine que la perte tissulaire  peut laisser, particulièrement lorsque la chirurgie est associée à la radiothérapie (ce qui est presque toujours le cas).

Figure 2: Chirurgie conservatrice du sein: exemples de déformation après quadrantectomie et réactions variables à la radiothérapie post-opératoire.

Les options de reconstruction devraient être proposées et discutées avant d'effectuer la chirurgie d’excision tumorale, de préférence avec un chirurgien plasticien spécialisé en chirurgie reconstructive du sein. Les différentes méthodes de reconstruction mammaire sont discutées dans un autre chapitre de ce site. Selon la proportion relative de sein qui a été retirée,  différentes options de reconstruction sont généralement proposées. Le tableau et l'algorithme ci-dessous résument l'approche générale des pertes tissulaires de la poitrine. Sachez que d'autres décisions ou des décisions différentes peuvent être prises pour chaque individu, selon les conditions locales des tissus. Les options doivent être discutées avec votre chirurgien reconstructeur.

Proportion relative de la glande retirée	Technique de reconstruction
< 1/8 du volume mammaire totale	Ré-arrangement de la glande restante Lipofilling
> 1/8 et < 3/8 du volume mammaire totale	Lambeaux cutanés pédiculés loco-régionaux Lipofilling
> 3/8 du volume mammaire totale	Ablation de la glande mammaire restante
	Reconstruction mammaire totale par lambeaux libres ou implants s’il n’y a pas eu d’irradiation

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Références

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