Chirurgie Conservatrice du Sein - Les tissus du dos

Le lambeau pédiculé musculo-cutané du grand dorsal (lambeau latissimus dorsi – lambeau LD)

L’utilisation du lambeau (LD) grand dorsal pour la reconstruction mammaire autologue a été décrite pour la première fois en 1977. Le lambeau est composé d'une partie ou de la totalité du plus grand des muscles du dos, le muscle grand dorsal (image 1), et d’un îlot de peau et de graisse qui le recouvre et qui peut être dessiné selon des formes et des directions variables (image 2a).  Le lambeau  est ramené sur le sein ou la paroi thoracique au travers d’un tunnel sous l'aisselle (image 2b). Les vaisseaux sanguins irriguant le muscle et la peau qui le recouvre proviennent du sommet de l'aisselle, il s’agit de l'artère et de la veine thoraco-dorsaux. Ces vaisseaux sanguins ne sont pas sectionnés pendant la chirurgie, ce qui signifie que les tissus du lambeau y restent attachés à tout moment. Le lambeau est donc dit «pédiculé», car aucune microchirurgie n’est nécessaire. Il s'agit d'une opération relativement simple et peu risquée, qui offre des résultats cosmétiques satisfaisants.

Image 1: les muscles du dos	Image 1: le muscle grand dorsal
Image 2a	Image 2b

Image 1: Le muscle grand dorsal est le plus grand et puissant muscle du dos.

Image 2: Le lambeau grand dorsal est irrigué par de gros vaisseaux sanguins provenant de l'aisselle, il peut être transféré avec un îlot de peau et de graisse pour reconstruire le sein ou la paroi thoracique.

Le lambeau pédiculé (TDAP) perforateur de l’artère thoraco-dorsale

Ce lambeau ressemble beaucoup au lambeau LD, la principale différence étant que le muscle grand dorsal est incisé dans l’axe de ses fibres pour trouver les vaisseaux perforants du lambeau (qui le nourrissent). Aucun muscle ou nerf  d’importance n’est sacrifié. Le muscle grand dorsal reste dans sa position d'origine alors qu’un îlot de peau et de graisse est transféré pour la reconstruction du sein. Le lambeau (TDAP) perforateur de l'artère thoraco-dorsale (Dessin 3) préserve donc totalement la fonction du muscle grand dorsal. 

Dessin 3a	Dessin 3b	Dessin 3c

Dessin 3: Le lambeau perforateur de l'artère thoraco-dorsale (TDAP): les fibres du muscle grand dorsal sont écartées pendant la chirurgie, mais le muscle lui-même reste en place. Seul un îlot de peau et de graisse du dos est transféré, avec ses vaisseaux sanguins perforants (alimentation).

Ces deux techniques permettent la reconstruction d’importantes pertes de substance, en particulier dans les quadrants centraux et externes du sein. Le transfert d’une partie ou de la totalité du muscle grand dorsal peut affecter la fonction de l'épaule chez les personnes physiquement actives, alors que cette fonction est totalement préservée par un lambeau TDAP. Le transfert du lambeau TDAP sur le sein est malheureusement limité par la longueur des vaisseaux sanguins qui l’ irriguent depuis l'aisselle, de sorte qu'il ne peut être utilisé que pour la reconstruction de pertes de substance relativement latérales. La reconstruction d'un sein entier à l'aide de ces lambeaux nécessite généralement l'ajout d'un implant pour obtenir un volume suffisant.

Le principal avantage du transfert de tissus du dos dans la reconstruction mammaire est la moindre complexité de l'opération par rapport au transfert microchirurgical de tissus libres. Les inconvénients sont la quantité insuffisante de tissus pour la reconstruction mammaire complète et le risque de cicatrice inacceptable du site de prélèvement. En outre, si une grande quantité de graisse sous-cutanée et de peau est transférée, le contour du dos peut être affecté, ce qui conduit à une asymétrie. La couleur et la texture de la peau du dos sont par ailleurs différentes de celles du sein. Pour terminer il faut encore mentionner que la sensibilité ne peut pas être restaurée et que la contraction involontaire du muscle transféré peut parfois être problématique.

Photo 4a	Photo 4b
Photo 4c

Photo 4d	Photo 4e

Photos 4: Photo pré-opératoire (a) et 3 années post-opératoire (d, e) d'une patiente qui a subi une quadrantectomie supéro-externe du sein droit (b), combinée à une reconstruction immédiate  par lambeau pédiculé TDAP (c).  Un petit îlot reste visible dans le pli axillaire antérieur, permettant l'évaluation et le suivi du lambeau après la chirurgie.

Les indications principales des lambeaux LD ou TDAP sont:

• Restauration du repli axillaire antérieur
• Combler les pertes de substance des quadrants externes du sein
• Couvrir un implant exposé