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Dr Laurent Pellet Spécialiste en chirurgie plastique

Interview du Dr Laurent Pellet sur Radio Lac au sujet de la Fondation Beautiful ABC et sur la reconstruction mammaire.

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Tumorectomie

Une tumeur bénigne n'a pas la capacité de se propager à d’autres organes et peut être excisée dans sa totalité. A mesure qu’elle grandit, elle repousse les tissus mammaires et est généralement bien délimitée. Le but de la chirurgie est de retirer la tumeur tout en préservant les tissus mammaires sains environnants.

L’ablation d'une tumeur maligne est plus complexe. Une tumeur maligne a des ramifications fines qui poussent dans toutes les directions, un peu comme les tentacules d'une pieuvre. La limite de la tumeur est souvent difficile à déterminer, alors même qu’il est essentiel de la retirer dans son intégralité. Pour assurer une résection complète de la tumeur et de toutes ses ramifications possibles, une large marge de tissu sain environnant doit être enlevée avec la tumeur.

Le tissu réséqué est ensuite examiné au microscope afin de vérifier que toutes les ramifications ont bien été excisées. La distance entre le bord de la tumeur et le bord de l'échantillon de tissu mammaire sain retiré est appelé  «zone de résection saine» ou «marge saine».

Avant d'entreprendre une intervention chirurgicale pour retirer la tumeur, la nature exacte et l'étendue de cette dernière doivent être déterminées afin d’aider à planifier la chirurgie et de pouvoir informer la patiente de manière complète. Toutes les alternatives possibles pour traiter la tumeur doivent être expliquées.

La résection d'une tumeur mammaire dépend de sa nature. La différence entre une lésion bénigne du sein et un cancer peut être déterminée par l’examen physique et l'imagerie de la tumeur par mammographie et échographie.

Au final, chez toutes les patientes, la confirmation du diagnostic devrait être obtenue avant toute intervention chirurgicale grâce au prélèvement d’une petite partie de la tumeur et son analyse microscopique.

Cela se fait principalement par biopsie à l'aiguille:

  1. Avec aspiration à l'aiguille fine, les cellules qui sont aspirées peuvent être examinées au microscope.
  2. La méthode la plus précise pour le diagnostic histologique est une biopsie cylindrique. Celle-ci est prélevée  à l'aide d'une aiguille un peu plus grande. Cela permet un examen microscopique plus détaillé et donc un diagnostic plus précis.
  3. Un mammotome est un dispositif à biopsie pourvu d’une aspiration qui utilise la radiographie, l’ultrason ou l’IRM afin d’effectuer une biopsie mammaire de petite taille. Une biopsie au mammotome peut être réalisée sous anesthésie locale et ne retire qu'une petite quantité de tissu sain.

Lorsque la tumeur est détectée tôt et qu’elle est encore de petite taille, seule la tumeur elle-même avec une marge de tissu sain doivent être excisées. Cette intervention chirurgicale est appelée une tumorectomie (fig 1).  

status après biopsie

Fig 1a : status après biopsie (cicatrice récente autour de l’aréole) d’une tumeur récidivante. Une tumorectomie large du quadrant inféro-interne du sein droit a été pratiquée précédemment. Une asymétrie de forme et de volume est visible, mais pas dérangeante outre mesure.

status après tumorectomie du quadrant supéro-interne du sein droit.

Fig 1b : status après tumorectomie du quadrant supéro-interne du sein droit.  Une asymétrie de forme et de volume est visible, mais pas dérangeante outre mesure. 

Les incisions peuvent être faites en regard de la tumeur ou à des endroits plus discrets comme le bord de l'aréole ou dans le sillon sous-mammaire (figure 2).  Après l’ablation de la tumeur, un examen histologique de cette dernière sera effectué.

Incisions

Fig. 2 : Incisions possibles au niveau du sein, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur.

La mammographie de dépistage, soutenue par la plupart des pays européens, permet de détecter de petites tumeurs qui ne peuvent pas être palpées à l’examen clinique. Ces tumeurs n’étant le plus souvent pas palpables, leur résection est donc effectuée grâce à la localisation au harpon. En pré-opératoire, un fil métallique  est placé par un radiologue pour identifier le site tumoral (fig. 3a). Lors de l'opération, on suit le fil et le tissu à son extrémité est excisé. Le tissu contenant le fil est ensuite envoyé au radiologue, alors que le patient est maintenu sous anesthésie. Ce dernier réalise alors une radiographie afin de  confirmer que la zone souhaitée  a été enlevée (fig. 3b).

localisation au harpon sous mammographie d’une tumeur non palpable.

Fig 3a : localisation au harpon sous mammographie d’une tumeur non palpable.

radiographie le la même tumeur après résection de la tumeur et du  harpon.

Fig 3b : radiographie le la même tumeur après résection de la tumeur et du  harpon.

Si le fil indique que la tumeur est au centre de l'échantillon, on peut être certain qu'elle a été enlevée avec une marge saine suffisante. En revanche, si la tumeur se trouve près d'un bord de l'échantillon, du tissu mammaire  supplémentaire peut être retiré (excision plus large), alors que le patient est encore sous anesthésie.

Si, suite à une tumorectomie, l'esthétique de la poitrine est affectée, une reconstruction mammaire peut être indiquée. Aujourd'hui de petites imperfections peuvent être corrigés facilement par un simple lipofilling (remplissage avec de la graisse prélevée par lipoaspiration). Les différentes méthodes de reconstruction mammaire sont discutées dans un autre chapitre de ce site.

 

Références

  • Consensus conference on breast conservation.

Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, Dixon JM, Fentiman IS, Heywang-Köbrunner SH, Holland R, Hughes KS, Mansel RE, Margolese R, Mendelson EB, Olivotto IA, Palazzo JP, Solin LJ; Consensus Conference Committee. J Am Coll Surg. 2006 Aug;203(2):198-207.

  • Outcome of breast-conserving therapy in the Tokyo Women’s Medical University Breast Cancer Society experience.

Karasawa K, Obara T, Shimizu T, Haga S, Okamoto T, Ito Y, Kamio T, Kimura T, Kameoka S, Mitsuhashi N, Nishikawa T, Aiba M, Izuo M. Breast Cancer. 2003;10(4):341-8.

  • Integration of plastic surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve cosmetic results and radicality of tumor excision.

Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C. Recent Results Cancer Res. 1998;152:202-11.

  • Ten year results of a randomised trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer.

Mariani L, Salvadori B, Marubini E, Conti AR, Rovini D, Cusumano F, Rosolin T, Andreola S, Zucali R, Rilke F, Veronesi U. Eur J Cancer. 1998 Jul;34(8):1156-62.

  • Breast-conserving treatment: controversies and consensus.

Noguchi M, Kinne DW, Miyazaki I. J Surg Oncol. 1996 Jul;62(3):228-34.

  • Controversies in the local management of invasive and non-invasive breast cancer.

Page DL, Johnson JE. Cancer Lett. 1995 Mar 23;90(1):91-6.

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