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Dr Laurent Pellet Spécialiste en chirurgie plastique

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Une illustration

Se faisant des soucis, Els veut consulter un médecin parce que plusieurs personnes de sa famille ont développé un cancer du sein (fig. 9.2). Elle a 27 ans et n’a jamais souffert d’un cancer du sein. Lors de la consultation, un arbre généalogique est établi, indiquant qu’un grand nombre de parents du côté paternel ont été touchés par le cancer du sein: sa tante Linda a eu un cancer du sein à l’âge de 38 ans et sa grand-mère est décédée de cette affection à 42 ans. Les deux sœurs aînées de sa grand-mère ont également été victimes d’un cancer du sein. La doyenne l’a développé à 65 ans alors que la cadette a souffert d’un cancer du sein bilatéral, la première fois à 45 ans, puis à l’âge de 51 ans. Deux des cinq cousines du père d’Els ont également eu un cancer du sein à un jeune âge.

Fig. 5.2. Arbre généalogique représentatif d’une famille ayant une prédisposition héréditaire au cancer du sein. Pour des raisons d’anonymat et de confidentialité, il s’agit d’un exemple fictif basé sur l’expérience de notre pratique clinique. Les parents masculins sont représentés par un carré, tandis que les parentes féminines sont indiquées par des cercles. Les symboles des femmes qui ont développé un cancer de l’ovaire ou du sein sont noirs. Les personnes décédées sont indiquées au moyen d’un trait diagonal traversant leur symbole. Dans cette famille, beaucoup de parents de différentes générations ont eu un cancer du sein à un jeune âge: il y a donc de grandes chances que l’hérédité joue un rôle prépondérant dans le développement d’un cancer du sein chez ces femmes. Pour ce qui est de Linda, une anomalie génétique a été constatée sur le gène BRCA1. Un examen a démontré que d’autres parents possèdent également cette mutation (indiquée au moyen d’un «+»), chez des femmes ayant déjà eu un cancer du sein (analyse diagnostique) et chez des personnes non touchées (examen pré-symptomatique), tant chez des hommes que chez des femmes. Quelques parents semblaient ne pas être concernés par la mutation (indiqués au moyen d’un «-»). La sœur aînée de la mère de Linda a développé un cancer du sein à l’âge de 65 ans, mais elle n’était pas porteuse de la mutation du gène BRCA1. Elle représente donc ce qu’on appelle la phénocopie.

Els apprend lors de la consultation qu’il y a de grandes chances que l’hérédité joue un rôle dans l’apparition du cancer du sein dans sa famille et qu’une analyse génétique semble très utile. Elle s’étonne toutefois qu’on ne procède pas tout de suite à une prise de sang. Le médecin lui explique que les analyses génétiques s’effectuent en premier lieu sur les personnes ayant déjà développé un cancer du sein, parce que celles-ci sont le plus susceptibles de porter une mutation. Els avait déjà parlé à sa tante Linda de cette analyse génétique et sa tante a eu une réaction très positive. Elle décide donc avec sa tante Linda de fixer un rendez-vous à la policlinique génétique, de sorte que l’analyse génétique puisse être menée chez Linda.

Une fois à la policlinique, Linda reçoit d’amples informations concernant le comment et le pourquoi de l’analyse génétique et on se penche également sur ses motifs. Elle avait déjà envisagé elle-même de sauter le pas, mais quand sa nièce Els le lui a demandé, elle s’est définitivement décidée. Elle en parle également de façon ouverte à ses enfants. Elle se fait toutefois des soucis pour les possibles conséquences d’un résultat défavorable. Elle s’inquiète surtout pour ses enfants, qui peuvent eux aussi avoir hérité de la prédisposition. Il ressort en outre de l’entretien que sa fille aînée, Hilde, vient de surmonter une lourde dépression, de sorte qu’un examen génétique mené sur elle n’est pas si évident.

Avant de procéder à la prise de sang, Linda signe un formulaire dans lequel elle déclare avoir obtenu suffisamment d’information au sujet du contenu de l’analyse et des implications des résultats possibles. Elle est étonnée que l’analyse prendra six mois, mais elle comprend pourquoi quand le médecin lui explique l’analyse moléculaire.

Six mois plus tard, Linda reçoit une lettre lui disant que l’analyse est terminée et la convoquant à une consultation afin de discuter du résultat. Elle décide d’y aller avec sa nièce Els. Tout comme elle l’attendait, le médecin lui indique qu’une mutation du gène BRCA1 a été trouvée. Linda avait discuté de cette possibilité avec son oncologue et avait déjà décidé de se faire enlever préventivement les ovaires si elle était effectivement porteuse. Une amputation préventive de la poitrine lui inspire trop de crainte, bien qu’elle continue à avoir peur de développer une nouvelle tumeur mammaire. Elle opte pour un bon suivi médical de ses seins afin de réduire le risque le plus possible.

Els, quant à elle, suppose qu’on lui fera immédiatement une prise de sang afin de procéder à une analyse génétique. En effet, on peut maintenant vérifier si elle est également porteuse de la mutation. Malgré cela le médecin lui indique qu’il vaudrait mieux analyser son père d’abord, puisqu’il y a une probabilité de 50% qu’il soit porteur. S’il n’a pas hérité de la mutation, il n’est pas nécessaire d’analyser ses enfants. Els est un peu déçue, mais la possibilité que son père ne soit pas porteur constitue pour elle une pensée réconfortante. Elle est également contente du fait que l’analyse de son père prendra beaucoup moins de temps: maintenant que la mutation du gène BRCA1 a été dépistée, on peut plus rapidement vérifier si quelqu’un est porteur ou non. Après environ quatre semaines, sont père peut déjà aller à la consultation afin de discuter du résultat. Au grand soulagement d’Els, il s’avère qu’il n’est pas porteur. Cela implique que ni elle, ni ses sœurs, ne peuvent avoir hérité de la mutation du gène BRCA1. Leur risque de cancer du sein n’est donc pas plus élevé que celui des autres femmes du même âge. Els décide de participer au dépistage normal du cancer du sein par mammographie à partir de ses 50 ans.

Hilde, la fille aînée de Linda, ne sait pas si elle veut participer à l’analyse. Elle craint de ne pas être à même de supporter un résultat négatif et décide d’attendre. Kathleen, la fille cadette de Linda, veut en revanche bénéficier de l’analyse. Elle fixe un rendez-vous à la policlinique et y reçoit des explications sur les différents aspects de l’analyse. Elle y a également un entretien avec un psychologue. Ils parlent des motifs de sa décision et de l’influence possible du résultat sur sa vie ultérieure. Kathleen lui indique qu’elle se fera amputer la poitrine en guise de prévention si elle est porteuse. Elle ne souhaite pas faire enlever ses ovaires parce qu’elle se considère encore trop jeune. Elle se fait plus de souci pour le risque de cancer du sein: elle a vécu de près la maladie de sa mère, quand elle subissait une chimiothérapie, et elle veut éviter cela à tout prix. Ses futurs enfants jouent également un rôle important dans sa décision: elle veut toujours être là pour eux et souhaite donc réduire au maximum le risque d’une maladie. Après quatre semaines, Kathleen se dirige à nouveau vers la policlinique afin de discuter du résultat. L’analyse a démontré qu’elle a hérité de la mutation de sa mère. Après une première phase de vives émotions, elle reprend courage et puise sa force dans le fait qu’elle sait où elle en est. Elle trouve également rassurant qu’elle puisse toujours s’adresser au médecin et au psychologue de la policlinique pour des informations médicales supplémentaires ou si le résultat s’avère plus difficile à assumer que prévu.

Les mois suivants, on parle beaucoup de la possibilité de bénéficier d’une analyse génétique dans la famille. Certains ne souhaitent pas participer, tandis que d’autres - tant des hommes que des femmes - veulent se rassurer et fixent un rendez-vous. Hilde décide finalement aussi de se faire analyser. Il ressort de l’analyse qu’elle n’est pas porteuse. Elle est très rassurée, mais se sent quand même un peu coupable par rapport à sa sœur.

Stratégies de prevention

Les femmes porteuses de mutation génétique qui sont confrontées à un risque particulièrement élevé de cancer ont un choix entre plusieurs types de mesures préventives (tableau 5).

La première option consiste à se soumettre à un examen de contrôle à intervalles réguliers (dépistage intensif). L’objectif est la détection d’un cancer du sein ou de l’ovaire à un stade précoce afin de maximiser la probabilité de guérison.

Un dépistage intensif ne peut toutefois pas empêcher l’apparition d’un cancer. C’est pourquoi certaines femmes préfèrent faire enlever le tissu dans lequel un cancer peut se développer : une amputation préventive des seins ou mastectomie, et l’enlèvement préventif des ovaires et des trompes de Fallope, ce qu’on appelle une salpingo-ovariectomie bilatérale préventive (SOB). Ces opérations préventives semblent particulièrement efficaces pour diminuer le risque de cancer de l’ovaire ou du sein, bien qu’elles ne le réduisent pas à zéro. Un avantage majeur d’une SOB préventive est que cette intervention réduit également le risque de cancer du sein de moitié.

Un dernier moyen de prévention est l’administration de médicaments visant à réduire le risque d’un cancer, appelé chimioprophylaxie. À l’heure actuelle, il n’existe que très peu d’études qui ont examiné l’utilité d’une chimioprophylaxie chez les porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2, cette option demeurant dès lors relativement controversée. Nous savons seulement que chez les femmes ayant déjà souffert d’un cancer du sein, un traitement de tamoxifène réduit le risque de développer une nouvelle tumeur mammaire de moitié. On peut donc penser qu’à l’avenir la chimioprophylaxie pourra peut-être offrir une solution aux porteuses asymptomatiques d’une mutation.

Le choix d’une des différentes stratégies préventives est un processus particulièrement complexe où jouent tant des éléments médicaux que personnels. Tout d’abord, plusieurs facettes différentes de la vie de la patiente entrent en ligne de compte. Les éléments importants sont, entre autres:

  • la façon dont la patiente assume le risque de développer un jour un cancer
  • la volonté d’avoir des enfants
  • la sexualité et la relation amoureuse
  • le fait d’être une femme
  • les expériences cancéreuses dans la famille

Tableau 5. Possibles stratégies préventives pour les porteurs et porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2.

 

Femmes porteuses

Cancer du sein

Dépistage

Auto-dépistage mensuel, à partir d’un jeune âge

Tous les trois à six mois, un examen clinique effectué par un médecin, à partir de 20 ans

Échographie et mammographie annuelles, avec éventuellement une IRM, à partir de 25 ans

Chirurgie préventive

Mastectomie préventive

salpingo-ovariectomie bilatérale préventive

Chimioprophylaxie

Tamoxifène (pour l’instant surtout chez les femmes ayant déjà souffert d’un cancer du sein)

Cancer de l’ovaire

Dépistage

Examen gynécologique tous les six mois à partir de 35 ans

Échographie transvaginale tous les six mois à partir de 35 ans

Dosage CA 125 dans le sang tous les six mois à partir de 35 ans

Chirurgie préventive

Salpingo-ovariectomie bilatérale préventive

Chimioprophylaxie

(Éventuelle protection par contraceptifs hormonaux)

Hommes porteurs

Cancer du sein

Dépistage

Pas de ligne directrice uniforme

Cancer du côlon

Dépistage

Coloscopie à partir de 50 ans

Cancer de la prostate

Dépistage

Examen rectal de la prostate et échographie, à partir de 40 ans

dosage PSA à partir de 40 ans

Mélanome

Dépistage

Inspection annuelle de la peau (en principe, uniquement pour les porteurs d’une mutation du gène BRCA2)

Le choix est rendu plus difficile par un certain nombre de points médicaux actuellement sujets à discussion. Ainsi, le meilleur intervalle et la fréquence optimale du dépistage ne sont pas connus à ce jour, que ce soit pour le cancer de l’ovaire ou du sein. Bien que l’on espère que la résonance magnétique nucléaire (RMN) permettra de dépister le cancer du sein à un stade plus précoce, l’importance qui sera attribuée à cet examen dans le dépistage des porteuses BRCA1 et BRCA2 n’est pas clair. Il n’existe en outre pas assez de données concernant l’effet des différentes stratégies préventives sur l’espérance de vie. Bien qu’il soit prouvé que la chirurgie préventive peut réduire le risque de développer un cancer, on ne sait pas à l’heure actuelle si cette stratégie offre réellement plus de chances de survie qu’un dépistage intensif. Les effets et risques de la substitution hormonale après avoir enlevé les ovaires préventivement ne sont pas clairs non plus. On craint en effet que le risque de développer un cancer du sein augmente à nouveau.

Il est clair qu’il n’existe pas de «meilleur» choix. Il est surtout important de trouver pour chaque patiente une solution qui lui permette de se sentir protégée du cancer et qui lui garantisse une qualité de vie suffisante. Pour certaines femmes la chirurgie préventive reste la meilleure solution de lutte contre leur risque de cancer du sein ou de l’ovaire, alors que d’autres femmes feront confiance à un suivi médical intensif. Une rencontre avec des personnes qui partagent le même problème peut être utile afin d’échanger les expériences et de permettre une meilleure décision thérapeutique.

On recommande généralement aux hommes porteurs d’une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 de suivre une stratégie de dépistage afin d’obtenir un diagnostic à un stade précoce d’un cancer du côlon, de la prostate, ou des tumeurs cutanées (tableau 5).

BRCA1, BRCA2 et hérédité du cancer de l'ovaire et du sein

Afin de mieux comprendre l’hérédité du cancer du sein, nous expliquons ici quelques principes de la génétique.

Notre information génétique est répartie en différents paquets appelés chromosomes. Nous possédons 46 chromosomes répartis en 23 paires: 22 paires de chromosomes appelés autosomes et une paire de chromosomes sexuels. Nous héritons d’un chromosome de chacune des paires de chromosomes par notre père, l’autre moitié des chromosomes provenant de notre mère pour reformer les 23 paires.

Un chromosome est une seule longue molécule d’ADN qui contient notre code génétique. Un gène est un fragment de cet ADN, quelque part sur un chromosome,  important sur le plan fonctionnel parce qu’il assure le codage et donc la fabrication d’une protéine qui aura un rôle spécifique. L’information contenue dans les chromosomes de chacune des paires d’autosome est identique, nous possédons donc une copie de chaque gène.

BRCA1 et BRCA2 sont en principe les gènes qui nous protègent contre le cancer. Lorsqu’un de ces deux gènes contient une faute ou une mutation, le porteur présente un risque augmenté de développer un cancer. Les anomalies génétiques des gènes BRCA1 et BRCA2 sont par ailleurs héréditaires. La probabilité qu’un porteur, homme ou femme, transmette une telle mutation à son enfant ou à ses enfants, s’élève à 50 % puisque l’erreur existera sur un des 2 chromosomes du patrimoine génétique du parent concerné.

Les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 encourent un haut risque de développer un cancer de l’ovaire ou du sein (voir tableau 3). Le risque de cancer du sein est probablement identique entre les porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2. La probabilité de développer un cancer du sein peut s’élever à plus de 80%. Le risque de développer un carcinome ovarien est significativement supérieur chez les porteuses d’une mutation du gène BRCA1. Le risque est probablement également plus élevé pour les hommes porteurs de ces mutations, quoique dans une moindre mesure. En outre et contrairement aux femmes, les hommes semblent encourir un risque plus élevé de développer un cancer du sein s’ils sont porteurs d’une mutation du gène BRCA2.

Les risques particulièrement élevés liés à la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2 et le mode de transmission permettent de reconnaître les familles qui transmettent une telle mutation:

  • au diagnostic fréquent de cancer du sein à un jeune âge
  • à la survenue augmentée de cancer de l’ovaire et du sein dans une même famille
  • au diagnostic de cancer du sein bilatéral chez un ou plusieurs parents
  • à l’apparition de cancer du sein chez des parents masculins

Ce sont bien évidemment les mêmes critères qui servent à identifier les familles présentant un risque accru de cancer du sein.

Tableau 3. Risque lié à la mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2.*

 

femmes porteuses

 

BRCA1

BRCA2

cancer du sein

85 %

86 %

cancer du sein controlatéral**

60 %

55 %

cancer de l’ovaire

63 %

27 %

hommes porteurs

 

BRCA1

BRCA2

cancer du sein

éventuellement plus élevé

7 %

cancer du côlon

éventuellement plus élevé

éventuellement plus élevé

cancer de la prostate

33 %

34 %

mélanome

-

5 %

* Le risque établi dans le tableau ci-dessus résulte d’études menées auprès des familles porteuses d’une mutation (BRCA1 ou BRCA2) causant la hausse la plus importante du risque de cancer du sein. Ces chiffres doivent donc être considérés comme des valeurs maximales.

** Apparition d’un cancer du sein dans l’autre sein, chez une femme qui a déjà développé un cancer du sein.

Les patients se demandent souvent s’ils ne peuvent pas être à l’origine de la mutation. Or l’apparition d’une nouvelle mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 est un phénomène qui ne se produit que très rarement. On observe dans les faits que la mutation est transmise par un parent dans presque tous les cas. Pour cette raison, une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 se traduit par un grand nombre de personnes atteintes de cancers de l’ovaire ou du sein dans une même famille. Ce phénomène explique également pourquoi une mutation n’est presque jamais recherchée chez les patientes sans antécédents familiaux, même si le diagnostic a été établi à un jeune âge.

Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 peuvent apparaître tout le long du gène, il n’existe pas de hotspot, ni de mutation fortement récurrente. Vu que chacun des deux gènes a une taille particulièrement grande, l’analyse génétique moléculaire prend énormément de temps et requiert beaucoup de travail: il faut à peu près six mois de travail par patiente.

En outre, la complexité des deux gènes exerce une influence négative sur la sensibilité de l’analyse moléculaire. La sensibilité de l’analyse dépend en définitive du type de mutation apparaissant dans une population déterminée. Toutes les formes de mutation ne peuvent en effet pas être dépistées par la même technique. Bien que les deux gènes soient complètement analysés au moyen de différentes techniques, il faut toujours tenir compte du fait que le résultat peut être faussement négatif: l’anomalie génétique des gènes BRCA1 ou BRCA2 peut ne pas être dépistée par le type d’analyse utilisé.

Le conseil génétique concernant le cancer du sein dans la pratique

L’évaluation de l’utilité d’une analyse génétique se base en première instance sur l’analyse des antécédents familiaux de la patiente. Cela dit et comme expliqué ci-dessus, les critères du tableau 1 ne sont qu’indicateurs. Mais les antécédents familiaux ne sont pas seulement la base sur laquelle on décide ou non de pratiquer une analyse génétique moléculaire, ils servent aussi à estimer le risque de cancer du sein des autres femmes appartenant à la famille, ce qui est particulièrement important lorsque l’analyse génétique ne permet pas de déceler une mutation.

S’il existe un soupçon d’hérédité dans une famille, 2 examens vont être menés: l’examen génétique prédictif et l’analyse diagnostique des mutations. L’analyse diagnostique des mutations est proposée en premier lieu aux personnes ayant déjà souffert d’un cancer de l’ovaire ou du sein. Elle permet de découvrir une mutation sur les gênes BRCA1 ou BRCA2. L’analyse génétique prédictive est ensuite proposée à toutes les parentes au sens large de la patiente concernée, parce qu’une femme non porteuse de la mutation peut elle aussi développer un cancer de l’ovaire ou du sein sans qu’il s’agisse d’un problème héréditaire. Le nom scientifique de ce phénomène est la phénocopie. Si on ne faisait l’analyse génétique que pour cette femme-là, on parviendrait bien évidemment à une fausse conclusion pour la famille entière. Pour éviter cela, il vaut mieux soumettre tous les parents concernés à un examen intégral.

L’analyse génétique menée chez une personne ayant déjà souffert d’un cancer s’appelle analyse génétique diagnostique. Cette analyse vise à dépister l’anomalie génétique sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Malgré les récents progrès techniques, cette analyse prend environ six mois. Dans plusieurs pays européens, l’analyse est remboursée.

Si l’analyse diagnostique décèle une mutation, on peut rechercher chez tous les parents non touchés de la patiente (qui le souhaitent) s’ils ont hérité de la mutation en question. Cet examen est appelé examen pré‑symptomatique ou prédictif. Il s’agit en fait d’un examen génétique diagnostique ciblé, ce qui prend donc moins de temps à réaliser. L’examen prédictif permet d’évaluer judicieusement le risque de cancer de l’ovaire ou du sein: les femmes qui n’ont pas hérité de la mutation encourent le même risque que le reste de la population, tandis que le risque encouru par les femmes porteuses de la mutation a fortement augmenté. Il est aussi utile d’analyser les parents masculins, car leur risque de cancer du côlon ou de la prostate peut être plus élevé et parce qu’ils peuvent eux aussi transmettre la mutation à leurs enfants.

Lorsque l’analyse génétique diagnostique d’une patiente n’indique aucune mutation, on ne peut pas s’exprimer au sujet du caractère héréditaire du cancer du sein dans sa famille. L’hérédité n’est pas exclue, car le résultat du test peut être faussement négatif. Il est aussi possible que la famille soit victime d’une mutation sur un autre gène que BRCA1 ou BRCA2 . Le conseil génétique pour les parents de cette patiente se basera donc sur les antécédents familiaux, car il n’est pas possible de leur proposer un examen pré-symptomatique.

Dans le cas où toutes les femmes d’une famille ayant souffert d’un cancer de l’ovaire ou du sein sont décédées, on peut envisager un examen pré-symptomatique chez une parente du premier degré qui n’a pas développé de cancer. Mais attention, car ces parentes ont à priori une chance sur deux (50%) d’être porteuses, de sorte qu’un résultat négatif doit être considéré comme non informatif. En effet, il se peut que le gène BRCA1 ou BRCA2 des parents touchés porte la mutation, sans que la personne en question n’en ait hérité. Par ailleurs le résultat peut encore et toujours être faussement négatif. En revanche, si on découvre une mutation par cette analyse génétique, on peut affirmer avec certitude que la famille est porteuse de la mutation.

Une des étapes importantes préalable à une analyse génétique est l’obtention du consentement éclairé (informed consent) de la patiente. Vu le caractère particulier de l’analyse génétique, certains thèmes doivent être abordés avec la patiente avant de débuter l’analyse, pour qu’elle soit au courant du déroulement, des implications et des résultats possibles. Les points importants abordés sont décrits dans le tableau 4.

Tableau 4. Points importants pour l’obtention du consentement éclairé du patient avant de débuter une analyse génétique :

  • le droit de ne pas être examiné
  • l’objectif, la fiabilité et le déroulement de l’analyse génétique
  • le prix de l’analyse génétique
  • les implications d’une analyse génétique négative ou de la preuve d’une anomalie génétique
  • la possibilité qu’aucune information utile ne soit déduite de l’analyse
  • les inconvénients de l’analyse génétique
  • la confidentialité des résultats de l’analyse
  • la possibilité de discrimination
  • la possibilité que les enfants soient porteurs d’une mutation

En plus de fournir des informations sur l’analyse génétique, de plus en plus d’attention est portée à l’accompagnement psychologique des patients et familles qui font l’objet de l’examen, tant pour l’examen diagnostique que pour l’examen pré-symptomatique. Cet accompagnement vise principalement à offrir à la patiente et à ses proches un soutien sur mesure pour permettre:

  • d’assumer les résultats du test
  • d’échanger les informations au sein de la famille
  • de choisir une stratégie préventive
  • de répondre aux préoccupations concernant la possibilité de port de la mutation par les enfants et les autres proches
  • de limiter l’impact de l’analyse génétique sur la relation et la volonté d’avoir des enfants

Formes familiales et héréditaires du cancer du sein

Les femmes présentant un risque fortement augmenté de cancer du sein ont typiquement plusieurs parents du premier degré qui ont été touchés par un cancer du sein à un jeune âge, ou un ou plusieurs parents ayant eu un cancer du sein multifocal ou bilatéral. L’anamnèse familiale de ces femmes est en outre souvent positive pour le carcinome ovarien (cancer de l’ovaire), et parfois même des parents masculins sont touchés par un cancer du sein. Pour ces familles, la prédisposition génétique est souvent la conséquence de l’héritage d’une anomalie génétique, également appelée mutation, touchant le gène BRCA1 ou BRCA2. Ces familles répondent généralement aux critères de ce qu’on appelle le carcinome ovarien ou mammaire héréditaire(tableau 2).

Tableau 2. Syndrome du carcinome ovarien et mammaire héréditaire et carcinome familial du sein.

  1. Syndrome du carcinome ovarien et mammaire héréditaire:
    Cancer de l’ovaire et/ou du sein:
    • chez au moins trois parents du premier degré (ou en cas d’hérédité paternelle, parents du deuxième degré)
    • chez au moins deux générations successives
    • chez au moins une patiente avec un diagnostic posé avant 50 ans
  2. Carcinome familial du sein:
    Cancer du sein chez au moins deux parents du premier ou du deuxième degré, à un jeune âge, sans que les conditions de la forme héréditaire soient remplies

Pour les familles présentant un risque de cancer du sein légèrement ou modérément augmenté, le lien de parenté entre les parents touchés est moins important et le diagnostic de cancer du sein est établi à un âge plus avancé. On classe généralement ces familles dans le groupe carcinome familial du sein (tableau 2). Pour une minorité de ces familles, on trouvera aussi une anomalie génétique des gènes BRCA1 ou BRCA2. Certains facteurs indiquent que d’autres mutations génétiques peuvent également jouer un rôle dans ces familles. Il s’agit d’anomalies du patrimoine génétique qui exercent une influence plus faible sur le risque de cancer du sein que les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2. Ces anomalies sont probablement beaucoup plus fréquentes que les mutations des gènes BRCA1 ou BRCA2 et peuvent donc avoir un impact plus important sur la population générale. Il y a en outre de grandes chances pour que l’effet de ces variations soit influencé par des facteurs non génétiques. Malheureusement il n’est pas possible pour l’instant de proposer une analyse génétique moléculaire de routine pour ces autres mutations du génome. Le risque pour les parents non touchés de ces familles doit donc être déterminé à la lumière des informations obtenues par l’analyse de l’arbre généalogique.

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Fig. 5.1. Le cancer du sein et les antécédents familiaux permettent de classer les patientes en trois groupes qui se chevauchent: les formes sporadique, familiale et héréditaire. Les anomalies génétiques (mutations des gènes BRCA1 et BRCA2) peuvent la plupart du temps être démontrées dans la forme héréditaire. Ces mutations génétiques entraînent une forte augmentation du risque de cancer de l’ovaire et du sein chez les femmes porteuses. Pour ce qui est du carcinome familial du sein, des mutations génétiques ayant une influence plus faible sur le risque de cancer du sein entrent probablement en jeu. Plus jeune est la patiente chez qui on établit le diagnostic et plus elle a de parents touchés, plus la probabilité est grande d’avoir affaire à la forme héréditaire. Cela implique également une hausse considérable du risque de cancer du sein pour les autres femmes de sa famille.

Dans les faits, il peut être difficile de distinguer un carcinome mammaire héréditaire de sa variante familiale. La contribution de mutations génétiques doit probablement être considérée comme un continuum. Pour la variante familiale du carcinome mammaire, il s’agit surtout de mutations génétiques ayant une faible influence sur le risque de cancer du sein. Alors que la forme héréditaire de carcinome mammaire implique habituellement une mutation ne touchant qu’un gène, BRCA1 ou BRCA2, avec une forte influence sur le risque de cancer du sein (voir fig. 5.1). Un grand nombre de familles se trouve malgré ces distinctions à la limite entre les deux entités. Pour ces familles il est parfois possible de démontrer une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2.

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